Mẫu Biên bản thanh lý hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hiện nay được quy định tại Nghị định 188/2025/NĐ-CP.
Mẫu Biên bản thanh lý hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP.
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________
BIÊN BẢN THANH LÝ HỢP ĐỒNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
BẢO HIỂM Y TẾ
(Số: ............./BBTL-...)
Căn cứ Bộ luật Dân sự ngày ... tháng ... năm ...;
Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế ngày ... tháng ... năm ...;
Căn cứ Nghị định số .../20.../NĐ-CP ngày ... tháng ... quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;
Căn cứ ... (ghi tên văn bản quy định chức năng nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh).....................................................;
Căn cứ ... (ghi tên văn bản quy định chức năng nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của cơ quan bảo hiểm xã hội ký hợp đồng)............................................;
Căn cứ Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế số .............../HĐKCB-BHYT ký ngày ... tháng ... năm 20...;
Căn cứ khả năng và nhu cầu của hai bên;
Hôm nay, ngày ... tháng ... năm ... tại ........................, Chúng tôi gồm:
Bên A (Tên cơ quan bảo hiểm xã hội ký hợp đồng): ........................
Địa chỉ: .................................................................................................
Địa chỉ thư điện tử: ...............................................................................
Điện thoại: ............................Fax: ........................................................
Tài khoản số: .............................. Tại ngân hàng...................................
Đại diện là ông (bà): ............................................................................
Chức vụ: Giám đốc hoặc Phó Giám đốc (theo Giấy ủy quyền số: .....................ngày ... tháng ... năm ...)(2)
Bên B: Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc đơn vị ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh: .......................................................................................
Địa chỉ: ..............................................................................................
Địa chỉ thư điện tử: .............................................................................
Điện thoại:......................................... Fax: .........................................
Tài khoản số: .............. Tại Kho bạc nhà nước hoặc Ngân hàng ...............
Đại diện là ông (bà): .............................................................................
Chức vụ: Ghi rõ chức vụ của người có thẩm quyền ký hợp đồng(3)/Người được ủy quyền (theo Giấy ủy quyền số: ................. ngày ... tháng ... năm ...)(4)
Mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ...................................................
Cấp chuyên môn kỹ thuật: ..............................................................
Điểm xếp cấp/Tạm xếp cấp (nếu có): .............................................
Số giấy phép hoạt động: ..................................................................
Phạm vi chuyên môn: .......................................................................
Tổng số giường bệnh của cơ sở theo giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh (đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có điều trị nội trú): .............................................
Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: .............................................................................................
Tên Trạm y tế xã, phường, đặc khu, nhà hộ sinh, phòng khám đa khoa khu vực (đối với trường hợp cấp có thẩm quyền phân công một đơn vị đại diện ký hợp đồng cho các cơ sở này): ................................................................
Địa chỉ: .................................................................................
Địa chỉ thư điện tử: ...................... Điện thoại: .................................
Đại diện là ông (bà): ..........................................................................
Chức vụ: Trưởng hoặc Phó trưởng Trạm y tế xã, phường, nhà hộ sinh, phòng khám đa khoa khu vực (theo Giấy ủy quyền số: ............... ngày ... tháng ... năm...)(5)
Các bên cùng thống nhất thanh lý Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế số ...................../HĐKCB-BHYT ký ngày ... tháng ... năm 20... theo các điều khoản như sau:
Điều 1. Thỏa thuận thanh lý Hợp đồng
1. Lý do thanh lý Hợp đồng
Ghi rõ các nội dung thống nhất lý do thanh lý hợp đồng theo quy định tại khoản 1 Điều 33 Nghị định này
2. Căn cứ vào tình hình thực hiện Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế số ................../HĐKCB-BHYT ký ngày ... tháng ... năm 20...
Các bên đồng ý ký kết vào Biên bản này để thanh lý Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế số ..../HĐKCB-BHYT ký ngày ... tháng ... năm 20...
Điều 2. Xác nhận việc thực hiện hợp đồng
- Hai bên thống nhất các nội dung của hợp đồng đã thực hiện: ghi cụ thể các nội dung.
- Bên A đã thực hiện giám định, tạm ứng và thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo đúng quy định.
- Các nội dung khác (nếu có).
Điều 3. Công nợ và nghĩa vụ thanh toán
- Tổng số tiền đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế mà bên B đã thực hiện theo Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế số......................./HĐKCB-BHYT ký ngày ... tháng ... năm 20... đến thời điểm hai bên thống nhất kết thúc hiệu lực của hợp đồng: ..................................VNĐ.
- Tổng số tiền thống nhất quyết toán: ...........................VNĐ.
- Tổng số tiền đã thanh toán cho bên B: .... VNĐ.
- Số tiền còn lại (nếu có): ... VNĐ, sẽ được thanh toán trước ngày ... (theo thỏa thuận).
- Số chi phí chưa thống nhất quyết toán: ... VNĐ. Phương thức, thời hạn giải quyết:
- Các nội dung khác (nếu có).
- Sau khi hoàn tất nghĩa vụ tài chính, hai bên không còn công nợ liên quan đến hợp đồng này.
Điều 4. Chấm dứt hiệu lực hợp đồng
- Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế số .................../HĐKCB-BHYT ký ngày ... tháng ... năm 20... chính thức hết hiệu lực từ ngày ...
- Hai bên cam kết không có khiếu nại, tranh chấp liên quan đến hợp đồng sau khi thanh lý.
Điều 5. Cam kết của các bên
- Hai bên cam kết đã thực hiện đầy đủ quyền và nghĩa vụ theo hợp đồng.
- Biên bản Thanh lý Hợp đồng này được lập thành 04 (bốn) bản có giá trị như nhau, mỗi bên giữ 02 (hai) bản.
ĐẠI DIỆN BÊN A | ĐẠI DIỆN BÊN B |
(1): Số biên bản thanh lý hợp đồng được đánh theo số thứ tự biên bản trong một năm, bắt đầu từ số 01 vào ngày đầu năm và kết thúc vào ngày 31 tháng 12 năm thực hiện thanh lý hợp đồng.
(3): Người có thẩm quyền ký hợp đồng, thanh lý hợp đồng.
(2), (4), (5): Ghi trong trường hợp người đứng đầu cơ sở ủy quyền cho người khác ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Theo Điều 33 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, quy định về Thanh lý hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:
Hai bên cùng đối chiếu, xác định, thống nhất các nội dung và số chi phí khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán, tạm ứng, đã giám định, đã thanh toán, chưa thanh toán, quyết toán, từ chối thanh toán, thu hồi trong năm và phương thức, thời hạn giải quyết đối với từng nội dung chưa thống nhất, các nghĩa vụ phải thực hiện của từng bên;
Các khoản tiền truy thu hoặc hoàn trả (nếu có) để làm căn cứ chấm dứt hợp đồng. Sau khi thống nhất, xác nhận, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện thanh toán hoặc thu hồi các khoản tiền liên quan theo quy định.
Quyền và nghĩa vụ của cơ quan bảo hiểm xã hội:
- Kiểm tra, xác nhận công nợ, tài liệu đối chiếu quyết toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; yêu cầu hoàn trả các khoản thanh toán sai quy định (nếu có); từ chối thanh lý nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chưa hoàn tất các nghĩa vụ tài chính hoặc chưa cung cấp đủ tài liệu phục vụ quyết toán;
- Có trách nhiệm thực hiện thanh toán các khoản chi phí chưa thanh toán đúng thời hạn; không yêu cầu bàn giao hồ sơ bệnh án gốc, trừ trường hợp có quy định khác của pháp luật.
Quyền và nghĩa vụ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
- Yêu cầu cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán đầy đủ các khoản chi phí đã quyết toán; giữ lại hồ sơ bệnh án theo đúng quy định và chỉ bàn giao tài liệu phục vụ quyết toán; được đề nghị tiếp tục ký hợp đồng nếu có nhu cầu và đáp ứng điều kiện theo quy định;
- Có trách nhiệm hoàn thành quyết toán tài chính và thanh toán các khoản phải hoàn trả (nếu có); cung cấp tài liệu phục vụ đối chiếu, kiểm tra nhưng phải bảo đảm quy định về lưu trữ hồ sơ bệnh án và chịu trách nhiệm trước pháp luật đối với các hồ sơ, tài liệu đã thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội;
Bảo đảm việc chuyển người bệnh sang các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác và không ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
